INFLUENZA (Gripe)


MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS: A influenza se caracteriza pelo início súbito de febre, freqüentemente associada a calafrios, cefaléia, mal-estar, mialgia difusa e tosse não-produtiva. Subseqüentemente, os sinais referentes ao trato respiratório, como dor de garganta, congestão nasal, rinite e tosse, se tomam mais proemi­nentes. Podem ocorrer injeção conjuntival, dor abdominal, náusea e vômitos. Em algumas crianças, a influenza pode se manifestar como uma simples infecção do trato respiratório superior ou como doença febril com poucos sinais referentes ao trato respiratório. Em crianças pequenas, a influenza pode produzir um qua­dro semelhante a sepse e ocasionalmente causar crupe ou pneumonia. Miosite aguda, caracterizada por hipersensibilidade da panturrilha e recusa em caminhar, pode se desenvolver após alguns dias de doença pela influenza, particularmente na infecção do tipo B. A síndrome de Reye tem sido associada à infecção por influenza, primariamente influenza B. A influenza pode alterar o metabolismo de certos medicamentos, especialmente a teofilina, resultando, possivelmente, no desenvolvimento de efeitos tóxicos devido a altas concentrações séricas.

ETIOLOGIA: Os vírus da influenza são ortomixovírus de três tipos antigênicos distintos (A, B, e C). A doença epidêmica é causada pelos vírus de influenza tipos A e B. Os vírus da influenza tipo A são subclassificados de acordo com os dois antígenos de superfície, hemaglutinina (H) e neuraminidase (N). Três sub­tipos imunologicamente distintos de hemaglutinina (HI, H2 e H3) e dois tipos de neuraminidase (NI e N2) foram reconhecidos como causas de epidemias globais em humanos. As cepas,H5NI e H9N2, que causam doença em aves, provocaram surtos localizados na Asia. Anticorpos específicos a estes vários antígenos são importantes determinantes da imunidade. Alterações de monta na cepa predomi­nante de qualquer destes antígenos, como HI ou H2, são denominadas antige­nic shifts; variações menores nos mesmos subtipos são denominadas antigenic drifts. Observou-se a ocorrência de antigenic shift apenas nos vírus de influenza A, geralmente em intervalos irregulares de 10 anos ou mais. Ocorre antigenic drift quase que anualmente nos vírus de influenza A e B. Embora os vírus da influenza A e B sejam continuamente submetidos a alterações antigênicas, os vírus da influenza B mudam mais lentamente e não são divididos em subtipos.

EPIDEMIOLOGIA: A influenza se espalha entre os indivíduos através da inalação de pequenas partículas de aerossol, contato direto, infecção por grandes gotícu­Ias ou contato com artigos recentemente contaminados por secreções nasofa­ríngeas. Durante um surto de influenza, as maiores taxas de infecção são obser­vadas em crianças em idade escolar, sendo que a propagação secundária a adultos e outras crianças dentro da mesma família é comum. A freqüência de

ataque depende, em parte, da imunidade desenvolvida, através de experiências prévias (seja por doença natural ou imunização), com a cepa circulante ou uma cepa relacionada. A ocorrência de antigenic shift ou antigenic drift na cepa circulante resulta mais provavelmente em epidemias disseminadas ou até em pandemia. Em climas temperados, as epidemias geralmente ocorrem durante os meses de inverno e, dentro de uma determinada comunidade, atingem o pico nas duas semanas que se seguem ao início da infecção, durante quatro a oito sema­nas ou mais. A atividade de dois ou três tipos de vírus da influenza em uma comunidade pode estar associada ao prolongamento da temporada de influenza em três meses ou mais. A influenza é altamente contagiosa, especialmente entre populações institucionalizadas. Os pacientes são mais infecciosos nas 24 horas que antecedem o início dos sintomas e durante o período mais sintomático. A liberação de vírus nas secreções nasais geralmente cessa dentro de sete dias do início da doença, mas pode ser mais prolongada em crianças pequenas e pacien­tes imunodeficientes.

O efeito da influenza em crianças imunocompetentes e crianças com doenças de base de alto risco é observável durante os anos entre as epidemias e durante as epidemias. A taxa de infecção de crianças saudáveis foi estimada em 10% a 40% ao ano, com cerca de 1 % dos casos resultando em hospitalização. O risco de infec­ções do trato respiratório inferior complicando infecção pela influenza em crianças, primariamente pneumonia, crupe, sibilos e bronquiolite, tem apresentado variação de 0,2% a 25%. Um largo espectro de complicações, como síndrome de Reye, miosite e manifestações do sistema nervoso central (SNC), pode acorrer. O risco de síndrome de Reye, que ocorre primariamente em crianças em idade escolar, vem caindo nos últimos anos. Vírus do trato respiratório que não o influenza (p. ex., vírus sincicial respiratório e parainfluenza) provocam quadros potencialmente fa­tais, mais comumente em crianças pequenas do que em adultos, o que faz com que as taxas de morbidade e mortalidade atribuídas à influenza em crianças e os efeitos das medidas de controle sejam mais difíceis de determinar.

Freqüências excessivas de hospitalização foram documentadas em crianças com influenza, incluindo neonatos e crianças com até cinco anos de idade e crian­ças portadoras de hemoglobinopatias, displasia broncopulmonar, asma, fibrose cística, neoplasias malignas, diabetes mellitus ou insuficiência renal crônica. Com­plicações pulmonares, como bronquite e pneumonia, parecem ser mais comuns nestas crianças. A influenza tem sido associada, em neonatos, a morbidade consi­derável, incluindo uma síndrome semelhante a sepse, apnéia e doença do trato respiratório inferior. Estudos demonstraram que crianças com menos de cinco anos de idade apresentam a segunda taxa mais alta de hospitalização devido à influenza, excedida apenas pelos indivíduos com idade superior a 65 anos.

Pandemias de Influenza. Quando a cepa de vírus circulante apresenta diferen­ças substanciais em relação às ocorrentes em outros anos (ou seja, antigenic shift), podem ocorrer epidemias ou pandemias mais graves, associadas à mor­bidade e mortalidade excessivas. Durante o século XX aconteceram três pan­demias de influenza, incluindo a de 1918, que levou à morte mais de 20 milhões de pessoas em todo o mundo, muitas das quais eram adultos jovens. As taxas de mortalidade com as pandemias mais recentes, de 1957 e 1968, foram reduzi­das, em parte, pela utilização de terapia antimicrobiana nas infecções secundá­rias bacterianas e medidas de suporte mais agressivas. A experiência indica que estas pandemias ocorrem em intervalos irregulares e têm o potencial de se tomarem emergências reais de Saúde Pública. Para lidar com a próxima pande­mia de influenza será necessária a utilização extensa de vacinas e de agentes antivirais e antibacterianos, além do desenvolvimento de políticas de triagem para utilização de hospitais e unidades de terapia intensiva. Um grupo intera­gência, que inclui membros da Academia Americana de Pediatria, está prepa­rando um plano para resposta da Saúde Pública à próxima pandemia.


O período de incubação é geralmente de um a três dias.


PROVAS DIAGNÓSTICAS: Quando são realizadas culturas virais, as amostras devem ser obtidas durante as primeiras 72 horas de doença, já que a quanti­dade de vírus eliminados subseqüentemente diminui rapidamente. Secre­ções nasofaríngeas obtidas através de swabs ou aspirados deveriam ser semeadas em meios de transporte adequados para cultura. Após a inoculação em ocos ou culturas de células, os vírus podem ser isolados dentro de dois a cinco dias. Testes diagnósticos rápidos para identificação dos antíge­nos de influenza A ou B em amostras obtidas da nasofaringe estão disponí­veis comercialmente, embora sua sensibilidade e especificidade sejam variá­veis. O diagnóstico sorológico pode ser estabelecido retrospectivamente pela identificação de alteração significativa do título de anticorpos entre as amostras de soro obtidas na fase aguda e na convalescença, utilizando mé­todos como a fixação de complemento, inibição da hemaglutinação, neutra­lização ou imunoensaios enzimáticos.

TRATAMENTO: A amantadina e a rimantadina foram aprovadas para o tratamento da influenza A em adultos, mas apenas a amantadina foi aprovada para tratamento de crianças. Os estudos que avaliam a eficácia da amantadina e da rimantadina em crianças são limitados, mas indicam que o tratamento com qualquer uma das drogas diminui a gravidade da infecção por influenza A quando administradas nas primeiras 48 horas após o início do quadro. Dois produtos de uma nova classe de drogas antivirais foram aprovados para tratamento de influenza A e B. Estes inibidores da neuraminidase reduzem a liberação de vírus a partir de células infectadas. O zanamivir foi aprovado para pessoas com idade igual ou superior a 12 anos. É utilizado por via inalatória duas vezes ao dia, por cinco dias, com um inalador especial ativado pela respiração. O oseltamivir foi aprovado para pacientes com 18 anos ou mais, e é administrado por via oral duas vezes ao dia, por cinco dias.

MEDIDAS DE CONTROLE:

Vacinas contra Influenza. As vacinas inativadas contra influenza produzidas em ovos embrionados são imunogênicas e associadas a efeitos colaterais míni­mos. Estas vacinas multivalentes contêm três cepas de vírus (geralmente duas do tipo A e uma do tipo B), sendo que a composição é alterada periodi­camente em antecipação às cepas prevalentes de influenza cuja circulação éesperada nos Estados Unidas durante o inverno seguinte. As vacinas in­cluem vacinas inativadas com partículas virais completas, preparadas a par­tir de partículas virais intactas purificadas, a vacina de subvírion preparada pelo passo adicional de romper a membrana contendo lipídios do vírus, e a vacina com antígenos de superfície purificados. Apenas o subvírion ou as vacinas com antígenos de superfície, ou seja, aquelas denominadas vacinas com "partículas virais", devem ser administrados a crianças com menos de 13 anos de idade. As vacinas com vírus inteiros estão associadas a taxas mais altas de efeitos adversos do que as vacinas com partículas virais em crianças pequenas, mas não em adolescentes e adultos.


Imunogenicidade em Crianças. Crianças com menos de nove anos de idade que tiveram pequeno contato com influenza necessitam de duas doses de vacina administradas com um mês de diferença, para produzir resposta satisfatória de anticorpos. Crianças que tiveram conta­to com uma cepa semelhante de influenza, através de infecção ou imuniza­ção, exibem resposta rápida de anticorpos a apenas uma dose da vacina.


Recomendações de doses da vacina contra Influenza de acordo com a idade:

Idade

Vacina Recomendada

Dose (ml)

Número de doses

6-35 meses

Somente partículas virais

0,25

1-2

3-8 anos

Somente partículas virais

0,5

1-2

9-12 anos

Somente partículas virais

0,5

1

> 12 anos

Vírus inteiro ou partículas

0,5

1

Obs: -administração por via intra-muscular

-vacinas contendo partículas virais podem ser denominadas “split”, subvírion ou antígenos de superfície purificado.

-em crianças menores de 9 anos, recomenda-se 2 doses com intervalos de 1 mês no 1º ano de vacinação



Eficácia da Vacina. O efeito da imunização contra influenza sobre as doenças agudas do trato respiratório é provavelmente menos evidente em populações pediátricas do que em adultos, devido à freqüência das infecções do trato res­piratório superior e quadros semelhantes à influenza causados por outros agen­tes virais em crianças pequenas. A proteção em adultos atinge a casa dos 70% a 80%, com variação de 50% a 95%, de acordo com a semelhança da cepa utilizada na elaboração da vacina em relação à cepa selvagem. A duração da proteção é breve, e presumida de modo geral a menos de um ano. A eficácia não foi avaliada em crianças imunizadas durante os primeiros seis meses de vida.

Uma vacina de vírus vivos atenuados adaptada ao frio, administrada por via intranasal e preparada por rearranjo viral, está sendo avaliada nos EUA.


Tabelas de vacinas disponíveis contra Influenza

Incluir as 2 Tabelas e vacinas contra Influenza (gripe)


Considerações Especiais, Vacina com Vírus de Influenza Mortos

. Em crianças tratadas com imunossupressores, a imunização contra in­fluenza com um novo antígeno vacinal resulta em resposta insuficiente. O tempo ótimo para imunização de crianças com neoplasias malignas que devem ser submetidas a quimioterapia é de três a quatro semanas após a quimioterapia ter sido suspensa, quando as contagens de gra­nulócitos e linfócitos no sangue periférico forem superiores a 1.000/µl (1,0 x 109/L). Crianças que não estejam mais em quimioterapia geralmen­te apresentam altas taxas de soroconversão.

. Crianças com doenças cardíacas e instabilidade hemodinâmica consti­tuem um grande grupo com alto risco potencial de apresentarem com­plicações de influenza. A resposta imune e a segurança da vacina con­tra influenza nestas crianças são comparáveis à das crianças normais.

. A administração de corticosteróides por breves períodos ou em dias alternados parece apresentar apenas um efeito mínimo sobre a resposta de anticorpos à vacina contra influenza. A administração prolongada de doses altas de corticosteróides (isto é, uma dose equivalente ou supe­rior a 2mg/kg ou uma dose total de 20mg/d de prednisona) pode impedir a resposta de anticorpos. A imunização contra influenza pode ser adia­da temporariamente durante a época de utilização de corticosteróides em doses altas, desde que este adiamento não chegue a comprometer a probabilidade de imunização antes do início da estação da influenza.

. Crianças com menos de seis meses de idade com condições de alto risco, espe­cialmente aquelas com comprometimento cardiopulmonar, podem apre­sentar risco equivalente ou superior ao de crianças mais velhas. Nem a vacina contra influenza nem a profilaxia com rimantadina, amantadina ou zanamivir são recomendadas para esta faixa etária. A imunização e a qui­mioprofilaxia de adultos que estejam em contato próximo com crianças de alto risco são uma importante maneira de proteger estas crianças.

. Estudos indicam que a vacina contra influenza pode reduzir a incidên­cia de otite média aguda em crianças de creches.


Recomendações para Imunização contra Influenza:

A vacina contra influenza pode ser administrada anualmente a crianças com mais de seis meses de idade, escolares, adolescentes e adultos, com o obje­tivo de reduzir o impacto da influenza. Deve ser dada prioridade a grupos-­alvos de alto risco.

Grupos-alvos de Crianças e Adolescentes de Alto Risco. A imunização anual contra influenza, administrada durante os meses de outono, é recomendada para crianças com idade igualou superior a seis meses que apresentem um ou mais fatores de risco específicos:

. Asma ou outras doenças pulmonares crônicas, como fibrose cística.

. Doença cardíaca hemodinamicamente significativa.

. Desordens ou tratamento que cursem com imunossupressão.

. Infecção pelo vírus da imunodeficiência humana.

. Anemia falciforme e outras hemoglobinopatias.

. Doenças que necessitem de tratamento a longo prazo com ácido acetilsalicílico, como artrite reumatóide ou doença de Kawasaki, que podem aumentar o risco de desenvolvimento de síndrome de Reye após influenza.

. Disfunção renal crônica.

. Doença metabólica crônica, incluindo diabetes mellitus.

. Gravidez. As mulheres que estarão no segundo ou terceiro trimestre de gravidez durante a temporada de influenza deveriam ser imunizadas contra influenza durante o outono, já que a gravidez aumenta o risco de complica­ções e hospitalização devido à influenza. Como a vacina contra influenza administrada por via intramuscular atualmente não é elaborada com vírus vivos e apenas raramente está associada a reações sistêmicas graves, al­guns especialistas consideram a vacina segura durante qualquer estágio da gravidez. Como é comum a ocorrência de abortarnento espontâneo du­rante o primeiro trimestre de gravidez e exposições desnecessárias durante esta época são geralmente evitadas, alguns especialistas preferem que a imunização seja realizada apenas durante o segundo e terceiro trimestres.


Contatos Próximos de Pacientes de Alto Risco. A imunização e a quimioprofilaxia de pessoas que apresentem contato próximo com crianças de alto risco são uma importante forma de proteger estas crianças. Além disso, a imunização de grávidas pode ser benéfica para seus bebês, já que os anticorpos adquiridos por via transplacentária aparentemente protegem as crianças da infecção com vírus da influenza A. Recomenda-se a imunização dos seguintes grupos:

. Toda a equipe de saúde em contato com pacientes pediátricos em ambiente hospitalar e ambulatorial.

. Contatos domiciliares, incluindo irmãos e cuidadores primários de crianças de alto risco.

. Crianças que residem com adultos de alto risco, incluindo aqueles com infecção sintomática pelo HIV.

. Cuidadores domiciliares de crianças e adolescentes que fazem parte de grupos de alto risco.

Viagens Internacionais. As pessoas que estejam planejando viagens internacionais para áreas onde estejam ocorrendo ou possam ocorrer surtos de influenza devem considerar a imunização. A decisão vai depender do destino, duração da viagem, risco de adquirir influenza (como a estação do ano e outros fatores) e do potencial para ocorrência de doença grave em cada indivíduo. Nas zonas de clima temperado dos Hemisférios Norte e Sul os viajantes podem também ser expostos à influenza durante o verão, especialmente quando fizerem parte de grandes grupos organizados de turistas que incluírem pessoas oriundas de áreas do globo onde possa estar havendo circulação de vírus da influenza.

Outras Crianças. Deve-se considerar a imunização de qualquer criança ou ado­lescente portador de uma doença de base que possa comprometer a resistência da criança à influenza, incluindo a pouca idade, e em grupos de pessoas cujo contato próximo facilite a transmissão rápida e disseminação da infecção, po­dendo resultar em interrupção das atividades habituais. Estes grupos incluem estudantes em universidades, escolas e outras instituições de ensino, particu­larmente pessoas que residem em dormitórios ou que sejam membros de equipes esportivas, além de pessoas que morem em instituições residenciais.

A vacina contra influenza pode ser administrada a qualquer criança saudável ou adolescente que deseje reduzir a chance se infectar por influenza. A morbida­de da influenza em crianças saudáveis pode ser apreciável. A vacina contra influenza não diminui a segurança do aleitamento para as mães ou os bebês; desta forma, o aleitamento não é uma contra-indicação para imunização.

Administração da Vacina. A vacina contra influenza deve ser administrada anualmente durante o outono, antes do início da temporada de influenza, na época especificada nas recomendações anuais do Comitê de Aconselha­mento sobre Práticas de Imunização do CDC. A época ótima, nos últimos anos, tem sido do início de outubro ate a metade do mês de novembro (Hemisfério Norte). Entretanto, a vacina pode ser administrada em setembro, época em que se toma disponível. A vacina deve ser oferecida até que seja documentada a atividade de influenza em uma comunidade, e mesmo depois.

A imunização anual é recomendada devido à queda da imunidade duran­te o ano que se segue à imunização e porque, na maioria dos anos, pelo menos um dos antígenos é alterado de forma a aumentar a semelhança entre as cepas vacinal e circulante.

A vacina contra influenza pode ser administrada simultaneamente (mas em local diferente e com outra seringa) com outras imunizações de rotina em crianças.

Reações, Efeitos Adversos e Contra-indicações. A vacina contra influenza com vírus inativados contém apenas vírus não-infecciosos e não pode causar influenza. Em crianças com menos de 13 anos de idade as reações febris são infreqüentes, especialmente após administração de vacina com partículas virais. A febre ocorre primariamente seis a 24 horas após a imunização em crianças com menos de 24 meses de idade. Em crianças com mais de 12 anos e em adultos, os efeitos adversos e a imunogenicidade das vacinas com vírus split ou vírus inteiros são semelhantes, quando utilizadas nas doses recomendadas. As reações locais são infreqüen­tes em crianças com menos de 13 anos de idade. Em crianças com idade igual ou superior a 13 anos, as reações locais ocorrem em aproximadamente 10% dos casos após imunização com vacinas de vírus inteiros ou partículas.

As vacinas contra influenza têm sido associadas a um discreto aumento da freqüência da síndrome de Guillain-Barré (GBS). É difícil estimar o risco preciso de uma condição rara como a GBS, mas um estudo conduzido de 1992 a 1994 demonstrou que pode ter ocorrido um pequeno aumento do número de casos de GBS em adultos imunizados, o que representou um excesso de aproximadamente um caso de GBS para cada 1 milhão de indiví­duos imunizados. Não foram observados casos em pessoas com menos de 45 anos de idade. Mesmo se a GBS fosse um efeito adverso causalmente relacionado, o risco muito baixo estimado de GBS é inferior ao risco de casos graves de influenza que poderiam ter sido prevenidos pela imunização. Além disso, a GBS não foi associada à imunização contra influenza em crianças.

Imunização em crianças portadoras de asma ou fibrose cística, com a vacina de influenza atualmente disponível, não é associada a um aumento detectável nos efeitos adversos ou na exacerbação das doenças.

Crianças apresentando reações anafiláticas graves a proteínas de ovos ou frango podem experimentar, em raras ocasiões, um tipo semelhante de reação às vacinas contra influenza utilizando vírus mortos. Embora a vacina contra influenza tenha sido administrada de forma segura a estas crianças após testes cutâneos e dessensibilização, de modo geral elas não deveriam receber a vacina contra influ­enza, devido ao seu risco de apresentar reações, à provável necessidade de imuni­zação anual e à disponibilidade de quimioprofilaxia contra a infecção por influenza.